3/6~3/7大会について 参加される日程にチェックを付けてください。 3/6・3/7のどちらか1日3/6~3/7 2日間 該当箇所にチェックを付けてください。 大人(5,000円)高校生(4,000円)小中学生(2,000円)大人2日間(9,000円)高校生2日間(7,000円)小中学生2日間(3,000円) 参加する競技にチェックを付けてください。 6日 7日 種目 バーチカル スプリント インディビジアル 一般 バーチカル(6日) スプリント(6日) インディビジアル(7日) ビギナーカテゴリ バーチカル(6日) スプリント(6日) インディビジアル(7日) Japan お名前 ※ （例：山田 太郎） フリガナ ※ （例：ヤマダ タロウ） 郵便番号 ※ （例：123-4567） ご住所 ※ （例：長野県上高井郡高山村） （例：山田牧場3681-35） 電話番号 ※ （例：0123-45-6789） 自宅携帯 緊急時の連絡先 ※ E-mail ※ （例：taro@○○.co.jp） 所属 学校名 生年月日 ※ 1920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019 年 —以下から選択してください—123456789101112 月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 （例：1970年1月1日） 年齢 ※ 性別 ※ 男女 加入されておられる山岳保険、スポーツ保険等ございましたらご記入ください。 加入保険名 証券番号 そのほか、何かありましたらご記入ください。 私(本人が未成年の場合は保護者)は、上記に記載された注意事項等を熟読し理解したうえで、本大会に参加するにあたり、私が負傷し、後遺症害を負い、或いは死亡した場合においても、すべての責任は自分自身で負い、主催者ならびに関係者に対して一切の訴訟等、損害賠償の請求を行わないことを誓約して申し込みます。 上記を同意して申し込む
